乙型肝炎诊断

乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，根据临床特点，排除其他相关疾病，参考流行病学资料、依靠病原血清学检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断，确定诊断对临床表现不典型者，应进行肝穿刺病理检查。

因无症状HBsAg携带者较多，这些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎时，由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎，所以确定诊断时应慎重。

1、现症HBV感染　具有以下任何一项即可作出诊断。①血清HBsAg阳性。②血清HBv DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性。③血清抗-HBc-IgM阳性。④肝内HVcAg阳性及（或）HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

2、急性乙型肝炎　诊断依据：①HBsAg阳性；②HBeAg阳性；③抗-HBcIgM阳性，高滴度（≥1：1000）；④HBV-DNA阳性。具有以下动态指标中之一项者即可诊断。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG（一）或低滴度。

3、慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，且有现症HBV感染的一种以上阳性指标。

4、慢性HBsAg携带者：无任何临床症状或体征，肝功能正常，血清HBsAg检查持续阳性达6个月以上者。

1、急性型肝炎

1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。

2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。

3)体征：A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。  B. 皮肤，巩膜黄染。

4)肝功能检查：A. 谷丙转氨酶（ALT）明显增高。  B. 血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。

5)HBV标记物检查： 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性， 抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。

疑似病例：1-2）  +  1-3）  +  1-4）；

确诊病例：疑似病例 + (三）1-5）如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。

2、慢性迁延型肝炎（慢迁肝）

1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者

2)肝功能检查ALT持续或间歇异常

3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc IgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。
4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。 

疑似病例：2-1） + 2-2） + 2-3）。 

确诊病例：疑似病例  + 2-4）或2-3）  +  2-4）。

3、慢性活动性肝炎（慢活肝） 有明显的肝炎症状。

1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）

2)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。

3)HBV标记物检测：同2-3）。

4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。  

疑似病例：3-1）  +  3-2）  +  3-3） +  3-4）。

确诊病例：疑似病例 + 3-5）或3-4）  +  3-5）。

4、重型肝炎

1)急性重肝

A.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。

B.体征：肝浊音界迅速缩小等。

C.肝功能异常： 特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。

D.HBV检测：符合急性乙肝的病原学指标，但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性。

E.肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架,肝窦充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。

疑似病例：4-1）A  +  4-1）B  +  4-1）C 。

确诊病例：疑似病例 + 4-1）D或4-1）C  +  4-1）D。

2)亚急性重型肝炎

A.以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍（II度以上的肝性脑病），同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。

B.实验室检测：肝功能全面损害，血清胆红素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40%。

C.HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标。

D.肝脏病理组织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象，可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样结构。

疑似病例：4-2）A  +  4-2）B。

确诊病例：疑似病例 + 4-2）C或4-2）C  +  4-2）D

3)慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎

5、淤胆型肝炎

1)急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续2～4个月或更长

2)临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸

3)实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，r-GT，胆固醇明显升高

4)HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标

5)肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有毛细胆管内胆栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。

疑似病例：5-1）  +  5-2）  +  5-3）。

确诊病例：疑似病例 + 5-4）或疑似病例 + 5-4） +5-5）。

1、肝功能检查

包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。

2、特异血清病原学检查

包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA，DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。

1、药物性肝炎

特点为：①既往有用药史，已知有多种药物可引起不同程度肝损害，如异烟肼、利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现；长期服用双醋酚丁、甲基多巴等可致慢活肝；氯丙嗪、甲基睾丸素、砷、锑剂、酮康唑等可致淤胆型肝炎；②临床症状轻，单项ALT升高，嗜酸性粒细胞增高；③停药后症状逐渐好ALT恢复正常。

2、胆石症

既往有胆绞痛史，高热寒战、右上腹痛、莫非征（Murphy征）阳性，白细胞增高，中性粒细胞增高。

3、原发性胆法性肝硬化

特点为①中年女性多见；②黄疸持续显著，皮肤瘙痒，常有黄色瘤，肝脾肿大明显，ALP显著升高，大多数抗线粒体抗体阳性；③肝功能损害较轻；④乙肝标志物阴性。

4、肝豆状核变性（Wilson病）

常有家族史，多表现有肢体粗大震颤，肌张力增高，眼角膜边缘有棕绿色色素环（K-F环），血铜和血浆铜蓝蛋白降低，尿铜增高，而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

5、妊娠期急性脂肪肝

多发生于妊娠后期。临床特点有：①发病初期有急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎；②虽有黄疸很重，血清直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性。国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎，供参考；③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害，ALT升高，但麝浊常正常；④B型超声检查为脂肪肝波形，以助早期诊断，确诊靠病理检查。病理特点为肝小叶至中带细胞增大，胞浆中充满脂肪空泡，无大块肝细胞坏死。

6、肝外梗阻性黄疸

如胰腺癌、总胆管癌、慢性胰腺炎等需鉴别。